بيانات المقدِّم
رقم الهوية
الاسم بالكامل
(مطابق للهوية)
  
الجنسية
المدينة
رقم الجوال   (مهم ليتم المتابعة عبر رسالة SMS)
رقم الفاكس
(اختياري)
البريد الالكتروني    (مهم ليتم المتابعة عبر البريد)
المقترح / الشكوى مقدمة ضد
الجهة  
صفته
رقم المكتب
(اختياري)
 
اسمه
(اختياري)
بيانات المقترح / الشكوى
النوع  
الموضوع  
نص المقترح / الشكوى  
      
أدخل كود الصورة
تغيير الكود